Al Registro del ccTLD “it”
Istituto di Informatica e Telematica del CNR
Via Giuseppe Moruzzi, 1
I-56124 Pisa (Italy)

Oggetto: richiesta di verifica dei requisiti soggettivi per il nome a dominio _____________.IT

Il sottoscritto (nome cognome) nato a (luogo di nascita e [provincia]) il (data di nascita) codice fiscale (codice fiscale), delegato a rappresentare per il presente accordo l’organizzazione [ ] società/impresa individuale [ ] libero professionista [ ] entità no-profit, [ ] enti pubblici [ ] altri soggetti [ ] soggetti EU - denominata (denominazione sociale) con legale rappresentante (nome cognome) partita IVA (numero partita IVA) con sede in (sede sociale [via/piazza, località, cap, provincia]) indirizzo di posta elettronica (user@dominio), chiede la verifica dei requisiti soggettivi del Registrante del nome a dominio _____________.IT per la seguente motivazione (descrizione motivazione).

Il sottoscritto è consapevole che il Registro potrà agire nei propri confronti con azione civile e, se del caso, in sede penale, in ipotesi di falsa dichiarazione, e si assume altresì la responsabilità di tenere il Registro in ogni caso manlevato ed indenne ove dalla predetta falsa dichiarazione fossero causati danni a terzi.

Richiesta di verifica dei requisiti soggettivi da parte di un soggetto diverso dalle persone fisiche – Versione 2007-01

Luogo, data

Il sottoscritto
Nome e Cognome
__________________________
(Firma leggibile)


“Ai sensi dell'art. 13, comma 1, del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione di dati
personali, i dati personali forniti dai richiedenti saranno raccolti presso l'Istituto di Informatica e
Telematica per le finalità strettamente connesse all'operazione di cancellazione del nome a dominio in
oggetto e saranno trattati presso una banca dati dell’Istituto di Informatica e Telematica del CNR per lo
svolgimento delle operazioni relative alla richiesta stessa.
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Il conferimento di tali dati all'Istituto di Informatica e Telematica del CNR è obbligatorio ai fini della
valutazione della domanda di cancellazione.
L'interessato gode dei diritti di cui all'art.7 del citato D.Lgs. Il responsabile del trattamento dei dati è il
Direttore dell'Istituto di Informatica e Telematica.”